Yeni/den Coronavirus (2019-nCoV) ve Artan/Artırılmış Endişelerimiz

ÖZET

Çin’den yayılan yeni virüs (2019nCoV), 2002-SARS ve 2012-MERS CoV’den sonra üçüncü corona virüs.
Bulaşıcılık açısından (R0) SARS ile MERS arasında yani ortalama ikinci.
Mortalite (öldürücülük) açısından SARS (%16) ve MERS’e kıyasla (%30) daha az patojen %1-2 arasında.
Yaygınlık ve olgu sayısı daha geniş bir coğrafya olabilir (Şimdilik WHO faz 3 salgın uyarısında/belli bölgeyi ilgilendiren salgın)

İnkübasyon (kuluçka) dönemi uzun (yaklaşık 2-10 gün; ancak enfekte temas sonrası semptomların çıkması yaklaşık 14 gün); semptomsuz bulaştırıcılık yaygın olabilir.

Klinik tablo; ateş + kuru öksürük + solunum sıkıntısı ve diğer gribal enfeksiyon belirtileri…

Aşı ve özgün tedavi yok. Tedavide interferon ve Ribavirin kısmı etkili. Hastalık geçirenlerin serumlarındaki Antikor enfeksiyon yayılmasını önleyebilir.

Korunma; Grip ile aynı, şüpheli bireye hastaya cerrahi maske, temastan kaçınma, el yıkama, sağlık personeline N95 maske; hasta izolasyonu ( tercihen özel havalandırmalı oda)

 

Yeni ortaya çıkan bulaşıcı hastalıklar söz konusu olduğunda o konuyla ilgili bildiklerimiz kadar bilmediğimiz şeyler de önem arz eder. Yeni koronavirüs enfeksiyonu verileri paylaşılırken kamuoyunda oluşan endişenin oluşturulan panik havası ile manipüle edildiği görülüyor. Basında ve sosyal medyada salgına dair henüz netleşmemiş, bilinmeyen, geçerliliği kanıtlanmamış ve doğrulanmamış verilerin yaygınlaştırılması insanları korku ve çaresizliğe sürüklüyor. Her yıl hijyen/ekonomi/eğitim yetersizlikleri, olumsuz yaşam ve çalışma koşullarının etkisi ile tüberküloz, sıtma vb. önlenebilir tedavisi olan bulaşıcı hastalıklardan ölen yüzbinlerce insan daha az dikkat çekerken bu tür salgınlara dair bilinemezci yaklaşımların ve eldeki bilimsel verilerle ulaşılamayacak felaket senaryolarının küresel ölçekte de körüklendiği görülmektedir. İyi ya da kötü niyetli, klavyesi olan herkesin tuşladığı bu dönemde sadece sağlık otoritesine kulak kesilmek, direktifler doğrultusunda hareket etmek gerçekçi olacaktır. Ülkemiz adına sağlık otoritesinin sürece oldukça hızlı, titiz ve bilimsel yaklaştığını bildirmeliyiz. Bu yazıda da sağduyulu yaklaşmak ve toplumda paniğe neden olan korku hikayelerini önlemek adına bildiklerimizden başlamak daha faydalı olacaktır.

Çin’in Wuhan kentinde ilk kez aynı anda birden fazla kişide bildirilen yeni bir koronavirüs salgını, bugüne kadar yirmi iki ülkede (ve dört kıtada) 5000’den fazla onaylanmış vakaya ve çoklu ölümlere neden olmuş ve dünyanın çeşitli yerleri kadar ülkemizde de aynı soruyu gündeme getirmiştir: Endişelenmeli miyiz?

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından koordine edilen uzman ekipler en kısa sürede cevap almak için kilit sorular üzerinde çalışsalar da, belirsizlik seviyesi hala yüksektir.

Hastalığın ne kadar ölümcül olduğu, hastalananların en iyi nasıl tedavi edileceği, tam olarak nasıl yayıldığı henüz net olarak ortaya konulamamıştır. Virüsün bir hayvan kaynağından yayıldığı düşünülmektedir, ancak kesin kaynak henüz doğrulanmamıştır. Hastalık artık insan popülasyonundadır ve insandan insana yayılımın da mümkün olduğuna dair birçok göstergeler mevcuttur.

Bu tür bir belirsizlik, ortaya çıkan bulaşıcı hastalık salgınlarının doğasında var olan endişeyi arttırmaktadır. Tüm bu belirsizlikler ortadan kalkana kadar da dünyanın endişelenmesi beklenen bir durumdur. HIV, influenza ve tüberküloz gibi insanlığın en köklü sağlık tehditlerinin de muhtemelen tür bariyerini, hayvanlardan insanlara atlamak sureti ile ortaya çıkan bulaşıcı hastalıklar olarak başladığını hatırlamakta fayda var.

Şekil 1: Yeni Coronavirus ile SARS’ın günümüze kadarki mortalite oranları (31 Ocak 2020)

Virüsün çıkışı ve özellikleri

Çinli yetkililer, Wuhan, Çin’deki ilk “gizemli zatürree” vakalarını DSÖ’ye bildirdikten kısa bir süre sonra, hastalığa neden olan virüs izole edilmiş ve Coronavirus ailesinin bir türü olarak tanımlanmıştır. 2003 yılında, 26 ülkeyi etkileyen ve 8.000’den fazla enfeksiyon ve yaklaşık 800 ölümle sonuçlanan dokuz aylık bir salgına neden olan son derece bulaşıcı ve hayatı tehdit eden bir koronavirüs olan SARS (Şiddetli Akut Solunum Yolu Yetersizliği Sendromu – Severe Acute Respiratory Insufficiency Syndrome) ile aynı virüs ailesine aittir.

2012 yılında ortaya çıkan ve bugün de devam eden ikinci bir yeni koronavirüs – MERS CoV (MERS (Orta Doğu Solunum Sendromu – Middle East Respiratory Syndrome) daha az bulaşıcıdır (öksürme ve hapşırma yerine yakın temasla yayılır).

SARS koronavirüsü ve MERS koronavirüsü arasındaki farklar, aynı virüs ailesine ait olmasına rağmen patojenlerin aynı şekilde davranmadığını göstermektedir. Yeni virüsün SARS veya MERS gibi davranıp davranmayacağı ya da nasıl davranacağı henüz çok net bilinmemektedir.

Neden Çin? Çin, aşırı kalabalık, insanların iç içe, üst üste yaşadığı en az 6 şehre sahiptir. Çin şehirlerinin çoğunda ana/kalabalık nüfus son derece sağlıksız ortamlarda yaşamakta, sağlıklı içme kullanma suyu ve güvenli gıdaya ulaşamamaktadır. Sağlık hizmetleri ve mekanları yetersizdir, denetimler ise zayıftır. Bu nedenle sorunun Çin’den başlaması dünya için de Çin için de büyük tehdittir. Salgın büyürse, dünya Çin’e kapanır, bu Çin için çok büyük kayıp olur. Bu nedenle Çin, enfeksiyonun yayılmaması için de çok büyük bir çaba içindedir. Ancak unutulmamalıdır ki ilk domuz gribi (H1N1pdm) de Amerika ve Meksika’dan çıkmıştı.

 

Coronavirusler; konak çeşitliliği ve sınıflandırılması

Coronavirusler (CoV) zarflı, tek zincirli pozitif RNA virüsleri olup, oldukça geniş bir aile oluştururlar. Birçok hayvanda (kedi, köpek, at, sığır, domuz, kuş, kemiriciler, kümes hayvanları) aynı insanlar gibi solunum yolu enfeksiyonu yapar, yarasalar ise rezervuardır, virüsü taşır ancak hastalanmazlar. Virüs genomu büyük olup ara konak hayvanlardan insanlara türler arası geçiş, farklı türlerde nokta mutasyonlar gibi nedenlerle coronavirusler zaman içinde hayvan-hayvan veya hayvan-insan arasındaki bulaşımlarında değişime uğrayıp daha önceden hiç olmayan yeni bir tip ile ortaya çıkarabilirler.

Sınıflandırmada alfa, beta, gamma ve delta coronavirusler olmak üzere 4 cinse ayrılmıştır. Günümüze kadar insanlarda enfeksiyona neden olan 7 tür gösterilmiştir ve bunlar sadece alfa ve betacoronavirus cinsi içindedir. Bu türler “soğuk algınlığı” benzeri kliniğe sebep olan 229E, OC43, NL63 ve HKU1 türleri ile 2002 yılında Çin’den yayılan SARS-Cov, 2013 yılında Orta Doğu’dan yayılan MERS-Cov ve son olarak da 2019’un son günlerinde Çin’in Wuhan şehrinde gösterilmiş ve resmi isimlendirilmesi yapılmamış olan 2019 nCov’dur ve betacoronavirus cinsindedir.

 

Bulaş Şekilleri

Başlangıçta vakaların çoğunluğu ile Wuhan’daki deniz ürünleri pazarı ilişkilendirilirken, son vakaların çoğunun pazarla doğrudan bir bağlantısı yoktur. Bu gerçek insandan insana bulaşın mümkün olduğunu düşündürmektedir. İnsandan insana bulaşın mümkün olması da salgının hızla genişleme potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir. Hava yoluyla insanlara bulaşmakta, solunum yollarında tutunmakta ve mukoza hücrelerinde çoğalıp tahribat oluşturmaktadır (Pnömoni). Yeni koronavirüs, solunum sekresyonlarıyla havaya saçılmakta, yüzeylere tutunmakta olup yayılma hızı yüksek görünmektedir. Ancak virüsün havada kalma süresi, bulaştığı çevresel maddeler üzerinde bulunma süresi henüz bilinmediğinden, niceliksel yayılma hızı hakkında net bilgiler edinilememiştir. Ancak SARS ve MERS’den daha hızlı yayılacağını düşündüren bir seyir de gözlenmektedir. Yine de, muhtemelen önümüzdeki bahar sonuna doğru enfeksiyonun hız kesmesi muhtemeldir.

Sağlık çalışanları ve nCoV

Salgının ilk zamanlarında, sağlık çalışanlarında enfeksiyonun bulunmaması, 2019-nCoV’yi hem SARS-CoV hem de MERS-CoV’den ayıran bir özellikti. Önceki iki CoV salgında, sağlık hizmetleri her iki salgını da besleyen önemli bir bulaş noktası işlevi görmüştü. DSÖ verilerine dayanarak, her 10 MERS-CoV vakasından 1’inin sağlık çalışanı olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, sağlık çalışanlarında hastalığın asemptomatik olabileceği (özellikle de genç olma ve altta yatan hastalığı bulunmama ihtimallerinin yüksek olduğu düşünülürse) bu yüzden yeni CoV’a potansiyel maruziyet durumlarını dışlamanın çok erken olacağı bildirilmektedir. SARS-CoV salgını sırasında tarif edilmemesine rağmen, bazı MERS-CoV çalışmalarında asemptomatik vakalar %12.5 ile %25 arasında değişmektedir. Benzer bir durum 2019-nCoV için de geçerli olabilir ve salgının kontrol altına alınmasını daha da zorlaştırabilir.

Bulaş konusunda değinilmesi gereken diğer bir parametre, 2019-nCoV yayılmasında rol aldığı düşünülen “süper yayılma”dır (super-spreading). Süper yayılma, bir virüsün popülasyondaki bulaşın çoğunluğundan sorumlu, virüsü yüksek miktarda yayan azınlıktır. Hem SARS- hem de MERS-CoV salgınları süper yayıcı hastaların kanıtlarını belgelemişlerdir. Genel olarak, coronavirus salgınlarında enfekte kişiden enfekte olduğu süre boyunca hastalığı 1 ila 3 kişiye yayması beklenmektedir. Bununla birlikte, SARS- ve MERS-CoV hastalarının kabaca %10’unun süper yayılmaya sebep olduğu ve hastalıkları süresince virüsü en az 10 kişiye bulaştırdığı gösterilmiştir. Bu vakalar dünyadaki salgının önemli bir bölümünden sorumlu tutulmuştur. 2019-nCoV için, bugüne kadar sınırlı bir insandan insana yayılma oranı saptanmıştır. Bununla birlikte, Wuhan’ın içinde ve dışında vakalardaki son dönemde gözlenen hızlı artış ve önceki coronavirüs salgınlarında da bu fenomenin tespit edilmiş olması, salgını körükleyen süper yayıcı bireylerin potansiyel olarak mevcudiyetini işaret etmektedir.

 

Hassas Popülasyonlar

Sınırlı hasta verileriyle, 2019-nCoV’a en duyarlı olabilecek popülasyonlar hakkında sağlam beyanlarda bulunmak zordur. Bununla birlikte, SARS- ve MERS-CoV salgınlarında hastalığın şiddeti, yaş, cinsiyet ve genel sağlık durumu başta olmak üzere birçok koşuldan etkilenmektedir. 2019-nCoV’da erken hasta raporlarında da benzer eğilimler vardır. 2019-nCoV ile ilişkilendirilen şiddetli vakalar, ölümle sonuçlanan vakalar da dahil olmak üzere yaşlı hastalar (> 60 yaş) ile ilişkilendirilmiştir. Bu bulgular, hem SARS hem de MERS-CoV enfeksiyonu ile ilişkilendirilen hastalığın derecesi ve ölüm oranının 50 yaşın üzerindeki kişilerde yüksek oluşuyla benzerdir. Benzer şekilde, kişinin altta yatan bir başka kronik hastalığının olması (Diabetes Mellitus, Hipertansiyon, KOAH vs…) genel duyarlılıkta kritik bir rol oynar. 2019-nCoV için sınırlı mortalite verileri mevcuttur; bununla birlikte, 2019-nCoV enfeksiyonunun mortalite ile sonuçlanan 106 hastanın büyük çoğunluğunda hipertansiyon, diyabet, kalp ve / veya böbrek fonksiyon sorunları dahil olmak üzere kendilerini daha duyarlı hale getirebilecek önemli sağlık koşullarının bulunduğu belirlenmiştir. 2013’teki MERS-CoV salgınında da ölümlerin çoğunda sigara içme, hipertansiyon, diyabet, kardiyovasküler hastalık ve / veya diğer kronik hastalıklar bulunmakta idi ve bu durum hayvan modellerindeki bulgularla korelasyon göstermektedir. Sonuçlar, 2019-nCoV enfeksiyonunu takiben bu savunmasız hastalar için üst düzeyde tedbir almanın gerekli olduğunu göstermektedir.

 

Korunma ve Tedavi

Şu anda 2019-nCoV enfeksiyonunu önleyecek bir aşı, tedavi edecek bir ilaç yoktur. Ribavirin ve interferon tedavisinin (IFN) koronavirüs enfeksiyonu üzerinde sadece sınırlı etkileri vardır. Şimdiye kadar, iyileşen hastalardan elde edilen plazma ve antikor ile tedaviler ana tedavi olarak önerilmiştir. Enfeksiyonu önlemenin en iyi yolu bu virüse maruz kalmaktan kaçınmaktır.

  • Her şüpheli ile temas ya da işlem sonrası ellerinizi en az 20 saniye boyunca sabun ve suyla yıkayın. Sabun ve su yoksa, alkol bazlı bir el dezenfektanı kullanın.
  • Gözlerinize, burnunuza ve ağzınıza yıkanmamış ellerle dokunmaktan kaçının.
  • Hasta olan insanlarla yakın temastan(en az bir metrelik mesafe) kaçının.
  • Hasta olduğunuzda evde kalın.
  • Öksürüğünüzü veya aksırığınızı kolunuz veya bir mendil ile örtün, ardından mendili çöp kutusuna atın.
  • Sık dokunulan nesneleri ve yüzeyleri temizleyin ve dezenfekte edin.
  • Gıda güvenliğine her zaman dikkat edin, iyi pişirilmemiş hayvansal ürün/gıda ve iyi temizlenmemiş sebze – meyve tüketmeyin.
  • Ateş, öksürük ve nefes almada zorluk yaşayan kişiler, erken tıbbi yardım almak için bir sağlık kuruluşuna başvurmalı, maskeli gezmeli ve seyahat geçmişleri varsa sağlık profesyonelleri ile bu bilgi paylaşılmalıdır.
Şekil 2: Damlacık ile bulaş

 

Güncel durum

10 Şubat 2020 tarihi itibariyle, yani ilk olgulardan yaklaşık 1.5 ay sonra,  küresel olarak yeni koronavirüs (2019-nCoV) için toplam 40554  doğrulanmış vaka bildirilmiştir. Bu tarih itibariyle ölüm sayısı 920’dur. Vakaların  %99.21’i Çin’den bildirilmiştir. Çin’in Wuhan bölgesine seyahat geçmişi olan vakalar, Tayland, Hong Kong, Singapur, Japonya, Kore, Amerika Birleşik Devletleri, Tayvan ve Fransa’da yeni vakalara neden olmuşlardır. Çinli yetkililer bildirilen vakaların %25’inin hastane bakımı gerektirdiğini bildirmişlerdir (%16 ağır hasta, % 5 kritik hasta ve % 4 ölüm).

Türkiye’de doğrulanmış 2019-nCov vakası bildirilmemiştir. Ancak globalleşen dünyada importe vakaların ortaya çıkma olasılığı kaçınılmazdır. İmporte vakaların önlenmesi adına Sağlık Bakanlığı tarafından 23 Ocak 2019 tarihi itibariyle bazı Wuhan-İstanbul seferlerinin durdurulması ve havaalanında giriş yapan kişilerin termal kamerayla taranması gibi tedbirler alınmıştır. 3 Şubat 2020 tarihinde de tüm Çin’den gelen uçuşlar ve aktarmaları iptal etmiştir.  

 

Son olarak;

Bu noktada yapılması gerekenler önceki dönemlerde meydana gelmiş salgınlardakine benzer şekilde virüsün bulaşma modellerini ve enfekte olmuş insanları izlemek olacaktır.

Sosyal medyada dolaşan biyolojik silah vurgusu muhtemelen kasıtlı odak yaymalarıdır. Ancak coronavirüs gibi hayvanlarda zararsız, insana geçtiğinde ağır hastalık yapabilen virüslerin silah amacıyla kullanılması küresel güçler ve stratejik gücü yüksek ülkelerin gündemlerinde olabilir. Bazen de seçkin viroloji laboratuvarlarının çalışma kazaları sonrası etrafa saçılabilir. Bütün bunlar yanında bize düşen bilime odaklanmak, hastalığın devam eden araştırmalarını takip etmek, sürdürmek ve gerekli bilgileri paylaşmaya devam etmektir. Salgının kontrol edilmesini de sağlayacak olan spekülasyonlarla hareket etmek değil pozitif bilimin gerekliliklerini yerine getirmek ve soğukkanlılıkla surveyansa ve sağlık okuryazarlığı eğitimlerine devam etmek olacaktır.

 

Prof. Dr. Mustafa ALTINDİŞ

SAÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD ve Tıbbi Viroloji Bilim Dalı Başkanı

 

Kaynaklar

  1. Al-Tawfiq, J.A.; Gautret, P. Asymptomatic Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection: Extent and implications for infection control: A systematic review. Travel Med. Infect. Dis. 2019, 27, 27–32.
  2. Assiri, A.; Al-Tawfiq, J.A.; Al-Rabeeah, A.A.; Al-Rabiah, F.A.; Al-Hajjar, S.; Al-Barrak, A.; Flemban, H.; Al-Nassir, W.N.; Balkhy, H.H.; Al-Hakeem, R.F.; et al. Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: A descriptive study. Lancet Infect. Dis.201313, 752–761.
  3. Fehr, A.R.; Channappanavar, R.; Perlman, S. Middle East Respiratory Syndrome: Emergence of a Pathogenic Human Coronavirus.  Rev. Med.201768, 387–399.
  4. Hung, I.F.N.; Cheng, V.C.C.; Wu, A.K.L.; Tang, B.S.F.; Chan, K.H.; Chu, C.M.; Wong, M.M.L.; Hui, W.T.; Poon, L.L.M.; Tse, D.M.W.; et al. Viral Loads in Clinical Specimens and SARS Emerg. Infect. Dis. 200410, 1550–1557.
  5. Metintaş S. https://www.kirmizilar.com/tr/index.php/duyuru-aktivite/4778-yeni-koronavirusinfeksiyonu-cin-ve-otesi-21-yuzyil-yeni-i-nfeksiyon-ajanlariyla-mucadele-yuzyili-mi-olacak(Erişim01.2020)
  6. Rahman, A.; Sarkar, A. Risk Factors for Fatal Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections in Saudi Arabia: Analysis of the WHO Line List, 2013–2018.  J. Public Health2019109, 1288–1293.
  7. C. Sağlık Bakanlığı, 2020, 2019-nCoV Hastalığı Sağlık Çalışanları Rehberi, Ocak 2020
  8. Wong, G.; Liu, W.; Liu, Y.; Zhou, B.; Bi, Y.; Gao, G.F. MERS, SARS, and Ebola: The Role of Super-Spreaders in Infectious Disease. Cell Host Microbe 2015, 18, 398–401.
  9. World Health Organization. Novel Coronavirus(2019-nCoV) Situation Report – 21 https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200210-sitrep-21-ncov.pdf?sfvrsn=947679ef_2 (Erişim: 11.02.2020)