Diyabetes mellitus; kan şekeri yüksekliği ile karakterize, insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat, yağ ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir hastalıktır.
Altta yatan nedenlere bağlı olarak farklı şekillerde sınıflandırılır. Kan glukozunun enerjiye dönüştürülmek üzere hücre içine girmesini sağlayan insülin hormonu pankreas bezinden üretilir. Pankreasın insülin hormonunu üretememesi nedeni ile Tip 1 diyabetes mellitus, üretilen insülinin obezite, sedanter yaşam gibi nedenlerle (özellikle kas ve yağ dokusunda) etkinliğinin azalmasından dolayı ise Tip 2 diyabetes mellitus oluşur. Bunun yanında gebeliğin son aylarında oluşan gestasyonel diyabetes mellitus ve genetik, ilaçlar, pankreas hastalıkları ve çeşitli endokrin hastalıklar nedeni ile oluşan farklı diyabet çeşitleri de vardır. Bu yazımızda merdiven basamaklarından çıkıyormuşuz gibi oluşan tip 2 diyabet hastalığından söz edeceğiz.
Son çeyrek yüzyılda doymuş yağlardan zengin, posadan fakir, kalorisi yüksek ve hızlı hazırlanan beslenme tarzının benimsenmesi ile diyabet görülme sıklığındaki artış ivme kazanmıştır. Çoğunlukla 30 yaş sonrası ortaya çıkar, ancak obezite artışının sonucu olarak özellikle son 10-15 yılda çocukluk veya adolesan çağlarında ortaya çıkan tip 2 diyabet vakaları artmaya başlamıştır. Hastalar sıklıkla obez veya kiloludur [beden kitle indeksi (BKİ) >25 kg/m2]. Son verilere göre ülkemiz yüksek kilolu ve obez bireylere sahip ülkeler arasında en önde bulunmaktadır. Güçlü bir genetik yatkınlık söz konusudur. Ailede genetik yoğunluk arttıkça, sonraki nesillerde diyabet riski artar ve hastalık daha erken yaşlarda görülmeye başlar. Yetişkinler arasında yaşa göre standartlaştırılmış diyabet görülme sıklığı ülkemiz için % 11.9’dur. Bunun yanında henüz diyabet sınırını geçmemiş ancak normal kan şekeri seviyesini geçmiş olan bozulmuş açlık glukozu ve bozulmuş glukoz toleransı grubunda yer alan hasta sayısı da her geçen gün hızla artmaktadır ki bu hastalar gelecekte diyabet hastalığı riski taşımaktadırlar.
Tip 2 diyabet bir merdiven basamak hastalığıdır. Hastalık genellikle sinsi başlangıçlıdır. Pek çok hastada başlangıçta hiçbir semptom yoktur. Sık idrara çıkma, çok susama, çok yemek yeme veya iştahsızlık, halsizlik, çabuk yorulma, ağız kuruluğu, ayaklarda yanma, gece idrara kalkma gibi şikayetleri olan veya hiç belirtisi olmayanlarda yapılan testler (açlık-tokluk kan şekeri ölçümü, son üç ayın kan şekeri ortalamasını yansıtan HbA1C, şeker yükleme testi) neticesinde tanı konulan hastalar merdivene ilk adımı atarlar. Merdivenin birinci basamağında şeker hastalığı tanısı konarak (kan şekeri seviyesi ortalama 126-225 mg/dl HbA1C: % 6.5-8.5) metformin etken maddeli, halk arasında binlik hap diye binilen ilaç başlanarak, diyet ve egzersiz gibi yaşam tarzı değişiklikleri önerilir. Bir sonraki kontrolde (yaklaşık 3-6 ay sonra) önerilere dikkat edilmez ise merdivenin ikinci ve üçüncü basamağına çıkılır. Bu durumdaki hastada (kan şekeri seviyesi ortalama 225-275 mg/dl HbA1C: %8.5-10) binlik hapın yanına bir iki ilaç daha eklenir, merdivenin dördüncü basamağında ise (kan şekeri ortalaması >300mg/dl, HbA1C: ≥10) oral ilaçların yanına insülin tedavisi önerilir. Bu basamakta hastanın durumuna göre günde birkaç kez insülin tedavisi kullanmak gerekebilir. Bazen hastalar geç başvuru nedeniyle tanı anında merdivenin üst katlarından başlayabilirler. Böbrek, karaciğer ve kalp yetmezliği gibi durumlarda ise insülin tedavisinin daha erken dönemde başlanması gerekebilir.
Merdiven basamaklarını çıkarken kan şeker seviyesinin 180 mg/dl üzerinde olduğu her an fazla şeker vücudun her noktasında, her damarında az ya da çok miktarda hasara neden olur. Beyin damarlarına verdiği hasar ile beyin damar tıkanıklıklarına, kanamalara ve felçlere zemin hazırlar. Bunun yanında kan şekeri düşme (hipoglisemi) atakları da beyin hücrelerine hasar vererek, beyin fonksiyonlarını etkiler. Gözün arkasında yer alan damarları etkileyerek başlayan süreç bulanık görmeden başlayarak görme kaybına kadar ilerler. Kalbi besleyen damarları etkileyerek kalp krizine zemin hazırlar. Karaciğerin etkilenmesi ile karaciğer yağlanması ile başlayan süreç siroza kadar ilerleyebilir. Bunun yanında damar tıkanıklığını artıran kolesterol ve trigliserid değerleri de yükselir. Böbreklerde süzme işlevi olan glomerül denen damar yumaklarında gelişen hasar ile damarlardan böbrek tübüllerine protein geçişine neden olur ve idrarda protein tespit edilir, bacaklarda ödem oluşur. Tansiyonun düzenlenmesinde önemli bir merkez olan böbreklerdeki hasar nedeni ile hipertansiyon gelişir. İlerleyen dönemde bayır aşağı bir süreç başlar ve hastaları kronik böbrek yetmezliği ve diyalize kadar götürür. Vücudun önemli sinir mekanizmalarında da hasara neden olarak ritm bozukluklarına, ishal, kabızlık gibi bağırsak sistemi bozukluklarına, kan şekeri düşüklüğünün (hipoglisemi) farkına varamama durumuna, özellikle erkeklerde cinsel fonksiyon bozukluklarına, kadınlarda idrar yolu ve genital enfeksiyonlara ve idrar kaçırma şikayetlerine yol açabilir. Sinir hasarı daha çok el ve ayaklarda yanma ile başlar, donma, batma, karıncalanma, elektriklenme, uyuşma, keçeleşme şikayetleri ilerleyerek ağrılar ve his kayıplarına neden olur. His kaybı olan hastalarda olası travmalarla (ayakkabı vurması, sıcağı, soğuğu hissetmemeye bağlı yaralanmalar) açık yaralar oluşur. Oluşan açık yaralar, diyabet hastalarında doku kanlanması iyi olmadığı için zor iyileşir. İyileşemeyen her yara nekroz denilen kangrene dönüşebilir, kangrenli dokunun kesilmesi gerekir. Kesilen parmakların güdük denilen kesim yerlerinde dikkat edilmez ise enfeksiyonlar ve damar tıkanıklığı nedeni ile tekrar cerrahi işlem gerekebilir. Parmak kaybı ile başlayan süreç tüm bacağın kesilmesine kadar ilerleyebilir. Ayrıca diyabet hastalarında, diyabeti olmayan aynı yaş ve cinsiyetteki bireylere göre; özellikle karaciğer, pankreas, rahim, bağırsak, meme ve mesane kanseri gibi on üç farklı kanser riski de artmıştır.
Bu merdiven basamak hastalığında, merdivenin basamaklarını çok hızlı, basamak atlayarak çıkmak ve basamaklar arası inip, çıkmanın kısmen de olsa hastanın elinde olduğunu hatırlatmak gerekir. Merdivende bulunulan süre boyunca yukarıda anlatılan komplikasyonlar az ya da çok yaşanılacaktır. Merdiven basamaklarını çıkmamak, aynı katta durmak ve hatta inmek için yaşam tarzı değişikliği kararı alınmalıdır. Hastalığın, akut komplikasyon riskini azaltmak ve uzun dönem kronik (retinal, renal, nöral, kardiyak ve vasküler) ve tedavi maliyetini artıran komplikasyonlardan korunmak için sağlık çalışanları ve hastaların sürekli eğitimi şarttır. Kilolu ve insüline dirençli obez bireylerde vücut ağırlığında %5 civarındaki azalma bile insülin direncini azaltır. Kilo kaybı sağlamaya yönelik sağlıklı ve dengeli beslenme ve fiziksel aktivite konusunda bilimsel destek alınmalıdır. Beslenme konusunda özellikle şu önerilere dikkat edilmelidir; fast food tarzı beslenmeden, hazır paketli gıdalardan, meyve suları, gazlı ve şekerli içeceklerden uzak durulmalı, basit karbonhidrat ve doymuş yağ içeren gıda tüketimi azaltılmalıdır. Glisemik indeks, bir besinde bulunan karbonhidrat miktarının kan şekerine olan etkisinin sayısal değeridir. Kan şekerini hızlı yükselten yani glisemik indeksi yüksek olan unlu gıdalar, ekmek, patates, pirinç tüketimi azaltılmalıdır. Tam taneli tahıllar, kuru baklagiller, yağlı tohumlar, sebze tüketimi artırılmalı, günde en az 30 dakika egzersiz yapılmalı, su ve şekersiz içecekler tercih edilmeli, posa alımı artırılmalı, meyveler ölçülü yenilmelidir. Sigaranın tip 2 diyabet gelişme riskini artırdığı ve diyabete bağlı komplikasyonların gelişimini hızlandırdığı da gösterilmiştir. Bu nedenle sigara kullanımının da mutlaka sonlandırılması önerilmektedir.
Uzm. Dr. Kerim ERER
Erciyes Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı
